プロジェクトチームの活動

「つばさクリニック」の透析患者さんが元気な理由

理由その1「ひとりひとりに適切な透析」

毎日を快適に過ごしアミロイドーシスなどの透析患者さん特有の合併症を予防するには十分な透析量を確保することが重要です。最近では透析効率に優れたオンラインHDF(濾過透析)の有効性が注目されていますが、つばさクリニックでは総てのベッド(40床)でオンラインHDFが可能です。
つばさクリニックでは最新の技術を用いて、患者さんの年齢や体格などを考慮したオーダーメイド透析を行っています。

理由その2「解り易い患者指導」

つばさクリニックには3名の管理栄養士がいます。
手作りの指導用資料などを使用し、患者さんの生活に合わせた丁寧な栄養指導を行っています。
また糖尿病療養指導士や透析技術認定士などの専門資格を持ったスタッフが多数居り、臨床症状と透析条件の関係などについて包括的な指導を行っています。

理由その3「運動療法」

つばさクリニックは全国に先駆けて透析患者さん向けの運動療法に取り組み、多くの成果を上げています。
高齢の方やADL(日常生活動作)の低下した方でも、トレーナーが丁寧に指導させて頂きますので、無理なく効果的な運動を続けることができます。透析中に20分程度の軽い運動をすることで、導入後も元気に楽しく日常生活を送ることができます。

透析導入後に当院へ転院されてきた患者様の紹介

2013年3月に転院され、転院時は車いすを使用していた70代の女性です。元気になっていく周りの患者さん達に刺激を受け、2014年より透析中の運動療法に参加する様になりました。その後は順調に運動機能が改善し、2015年2月には車いすを押して歩けるようになり、2016年には独りで歩けるようになりました。
透析導入前の生活に戻れたことで、透析治療にも前向きに取り組めるようになったとのことです。

 

適正塩分についての栄養指導

適正塩分についての栄養指導資料(PDF)

塩分はできるだけ少なくしましよう(PDF)

 

全床で血圧計を降圧式から昇圧式へ変更しました

自動血圧計には降圧式と昇圧式があり一般的には降圧式が使用されていますが、降圧式は測定時の無理な加圧により痛みや内出血を起こす場合があります。

最近になり必要以上に加圧することの少ない昇圧式自動血圧計が使用可能になり、当院ではこの度最新の昇圧式自動血圧計を全床に設置しました。

 

 

運動療法チーム

透析患者の運動耐容能について

透析患者の運動耐容能は健常者の約半分と言われています。また一般的に運動耐容能とQOLや生命予後が密接に関係していることが知られており、透析患者のQOLや生命予後を改善するためには運動療法を積極的に行う必要があると考えられます。

透析患者におけるサルコペニア

サルコペニアとは一般的に加齢や老化により筋肉量が減少する病態を指しますが、透析患者はその他にも低栄養・炎症性サイトカインや酸化ストレスによる慢性炎症・代謝性アシドーシスなどにより筋肉量が減少します。

運動および筋肉量と生命予後について

日本透析医学会統計調査では筋肉量(%CGR)の減少は生命予後を悪化させる因子であると報告されています。また最近では定期的な運動習慣がある患者と無い患者では生命予後が大きく異なることが多数報告されています。
透析患者の運動耐容能低下は心肺機能の低下より筋肉量減少により起こることが知られています。筋肉量を増やすためには散歩などの有酸素運動だけでなく、筋トレなどのレジスタンス運動を組み合わせることが必要です。

当院で行っている透析中の運動「つばさミュージックエクササイズ(TMX)」

運動療法の必要性を理解できても、実際に定期的な運動習慣を持つことは簡単ではありません。また安全で効果的な運動を行うためには、適切な運動強度の設定が必要になります。当院ではその様な問題を解決するために「透析室をフィットネスクラブにする!」をスローガンに、透析中に音楽に合わせて無理なく楽しく出来る「つばさミュージックエクササイズ(TMX」を作製しました。

TMXの特徴

TMXは有酸素運動とレジスタンス運動をバランスよく組み合わせた約20分の運動です。DVDによる音楽と映像に合わせ、自然に身体が動くようになっています。比較的循環動態が安定する透析開始1時間後より透析室全体で行います。運動強度は個人個人で設定可能で、体力や年齢に関わらず楽しく続けることが出来ます。運動中は透析室のスタッフ全員で患者さんを見守り励まします。

TMXの効果

一番の効果は患者さんの運動に対する意識が変わった事です。運動に対して消極的だった患者さんもTMXで自信がつき、日常の活動や外出などに積極的になったという声が多数聴かれています。
TMXを導入してから透析中の下肢つりが激減しました。また便秘症状が改善した患者さんも大勢います。BIA法による筋肉量評価では有意な筋肉量増加が確認されています。歩行速度や座り立ちテストなどの体力テストでも有意な改善が確認されています。

「透析中の運動療法」による効果

1年間の透析中の運動療法により、骨格筋量(主に下肢筋肉量)が有意に増加し、特に75歳以上の患者で著明でした。またエリスロポエチン製剤の使用量も減量傾向です。運動による下肢筋肉量の増加や関節可動域の拡大により、転倒防止効果などが期待されます。

透析中のミュージックエクササイズ(運動療法)

 

TMX販売決定いたしました

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お腹のトレーニング new


運動の解説はこちら(PDF)

下肢つり予防足関節の柔軟性


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リズム


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モモの裏側のトレーニング


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肩関節の柔軟


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フットケアチームの取り組み

当院では転入直後にフットケアアセスメントシートを用いたフットチェックを行なっています。


初回フットチェックの結果はフットリスク分類フローチャートに沿って、フットリスクを4段階に分類します。
各リスクに合わせて、週3回~月1回の頻度でフットチェック、ABI(足関節上腕血圧比)、PWV(脈波伝播速度)測定を実施しています。


毎月のフットチェックの結果に異常があれば下肢血管エコーを実施しています。必要時は循環器科への紹介を行い、血管拡張術や再建術を行っています。 肥厚した爪や胼胝処置にはグラインダーを使用し、足処置を行なっています。
足の清潔保持が困難な患者様にはシャボンラッピングを実施しています。
患者様のセルフケア向上のため初回フットチェック時にパンフレットを用いて指導を行なっています。

 

 

 

CVDチームの活動

慢性腎不全ではミネラル代謝異常による血管石灰化による冠動脈狭窄や弁の石灰化による弁膜症、体内水分の貯留による心負荷による心不全、腎臓の機能が低下すると腎臓への血流を増やそうとレニンーアンジオテンシン系のホルモンが増加し血圧上昇が起こり腎臓への負担が増加します。また高血圧が動脈硬化を促す結果となり、動脈硬化、動脈の石灰化そして冠動脈の狭窄による狭心症、心筋梗塞に至る可能性があります。心臓と腎臓のつながり(心腎関連)は非常に深いものがあります。
私たちCVDに関わるチームは、スタッフの情報把握を簡便にし、患者対応に結びつくよう透析されている患者さんの循環器に関わる受診歴や治療歴を一覧にすることで、次のフォローアップがいつなのか、受診の際にどのような結果だったかを見やすく整理することで回診や日々の看護の一助となるよう行っています。

院内における1次救命研修

人形を使った1次救命(BLS)の研修を行っております。いつ起こるかわからない急変に備え、人工呼吸、心臓マッサージ、その他介助などをシミュレーションすることで緊急時の対応を身に付けられるように練習する内容をスタッフで考え自主的に開催しています。

運動との関わり

運動療法により虚血性心筋症患者において8週間の運動療法により運動耐容能(Peak Vo2)、ドブタミンへの収縮反応、タリウム集積が改善するとともに、冠動脈造影上の冠側副血行路が増加することが報告されています。また運動療法は虚血性心疾患患者において、冠循環を改善し、側副血行路を促進し、抗動脈硬化作用を発揮する(狭心症・心筋梗塞のリハビリテーション 南江堂より抜粋)と言われています。
当院では透析中の運動を行っています。心機能や狭心症の状態に合わせ心負荷のかからない適度な運動を行うことで上記の効果を期待するところであります。

今後もチーム活動が全スタッフの一助となるよう工夫し患者により安全で安心を与えることができる看護を展開できるよう努力していきたいと思っております。

貧血管理(T-BEST)チーム

腎臓は様々なホルモンを分泌しています。そのひとつに赤血球をつくるはたらきを促進するエリスロポエチンというホルモンがあります。透析患者さんは腎臓のはらたきが低下しているので腎臓からのエリスロポエチンの分泌が減り、赤血球をつくる能力が低下することで貧血になりやすくなります。
赤血球は体の隅々まで酸素をはこぶ役割を持っています。赤血球が減り「貧血」になると、疲れやすい、動悸・息切れ、めまいなどの症状があらわれます。貧血を判断する数値としてHb(ヘモグロビン)が用いられます。

当院では貧血管理チームが中心になり医師へ貧血に関する情報提供を行っています。
患者さんの性別、年齢、活動力を考慮し目標Hb値を10.0 10.5 11.0としています。
(右: T-BEST 目標Hb値決定フロー図)

決定した目標Hb値は患者さん、スタッフがわかるよう患者さんのネームプレートに貼付しています。

貧血の治療として透析終了時に回路からESA製剤を投与しています。 (エポエチンアルファBS、ネスプ、ミルセラ)
Hbの値をチェックしながら目標値に近づくよう(±1.0以内)ESA製剤を増減しています。
また貧血のうち9割以上を占めるのが鉄欠乏性貧血と言われるもので体内に鉄が不足し、血液中のヘモグロビンが減少して起こるものです。
この場合は鉄・フェリチン・TIBCなどの検査結果をふまえフェジンといった鉄剤を投与して対応しています。

糖尿病チーム

糖尿病性腎症は透析導入の原因疾患の第1位です。現在透析患者さんの37.6%(115,118人)が糖尿病です。
(日本透析医学会「図説 我が国の慢性透析療法の現況」2013年末の報告)
糖尿病の合併症(視力障害、神経障害など)の発症進展予防のため、また心臓・脳血管疾患の予防のため、透析治療を開始した後も血糖値のコントロールは大変重要です
『血液透析患者の糖尿病治療ガイド2012』において推奨されている血糖コントロールの暫定的目標値
随時(透析前)血糖値180~200 mg/dl未満


GA値*20.0%未満(心血管イベントの既往歴を有し、低血糖傾向のある対象者24.0%未満)

*GA(グリコアルブミン)値
:採血の1か月前(特に直近の2週間前)から採血までの平均血糖値

糖尿病チームは糖尿病患者さんの検査データを毎月抽出し、血糖コントロールの上昇がみられる場合に、服薬・インスリン注射の確認、食事相談を行なっています。また、継時的変化が分かるように半年~1年に1回程度グラフ化したものをお渡ししています。短期的だけでなく、長期的な振り返りをおこなうとこで、血糖値が良好に管理できている患者さんが多くいます。

 

シャントチーム

シャントプロジェクトチームは2007年に発足、VAチェックの実施、VAマップ作成、VAエコー施行時透析室スタッフが同席し情報共有を行うなど活動を行っています。またスタッフ1人でのエコー下穿刺を可能としました。

チェックチャートを使用し、シャントトラブルを早期に発見、迅速に医師への報告と対応ができるようにしています。

 

 


シャントエコーの見学


エコー下穿刺のトレーニング


スタッフへの指導や情報提供を行っています。

患者さんへは自己管理の重要性について解り易く説明しています。


透析スケジュール

栄養サポートチーム

~管理栄養士の働き~
近年透析患者の低栄養は大きな問題となっています。透析患者の栄養状態は生命予後やADL(日常生活動作)と密接に関係しています。私たち管理栄養士は、日々の食事や体調管理、また定期的な栄養評価を行うことで、日常生活をより元気に暮らしやすくして頂けるよう栄養管理を行っています。

回診に同行

つばさクリニックには管理栄養士3名おり、検査結果日だけではなく毎日回診につきます。患者ひとりひとりの生活状況、状態の変化を細かく知ることで適切なアドバイスを行い、患者の体重減少や低栄養状態を防ぐよう努めています。

■回診での様子
食事だけでなく、本人の生活状況も伺いADLの低下を防ぎます。

 

 

患者指導

■栄養指導の様子

血液検査結果の返却日には患者と共に食事を振り返ることで一緒に原因を探していきます。
必要な知識は何度でも一緒に確認していきます。

■患者からの質問にはその場ですぐ対応

検査結果返却日以外でも、質問はその場で随時お答えしています。

 

 

 

 

 

■透析中のビデオ上映
患者全員に対しての栄養指導として、勉強DVDを作成して備え付のビデオプレイヤーにて上映し、患者の理解を深めます。


 
(リンに関するDVD)                  (減塩に関するDVD)

■待合室の掲示
患者が入室前の時間に見て学ぶことができるようにポスターを掲示しています。

 (口腔ケアのポスター)                  (アイスに含まれるリン含有量についてのポスター) 

■患者個々への対応
個人へ対応した資料も随時作成します。

(反復3日間減塩法実施日)               (旅行中の食事のアドバイス)

■説明資料
患者がより分かりやすく理解できる資料作りを心掛けています。

おやつの日

月に1回おやつの日を設け、季節の果物や、食欲低下防止のメニューなどを提供しています。
日頃果物を我慢している患者さんには良い機会となり、また1回のカリウム量の目安となる良い教材となっています。

■おやつの例


(ココナツ&マンゴーゼリー・クラッシュアセロラゼリーのせ)


(なめ茸ワサビそうめん)

プロジェクトチームの活動

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